■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]

소방안전관리자 선임신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

업체코드

처리기한 즉시

소방

안전

관리

대상물

상호

용도

소재지

건축물등

지하층

지상층

연면적(㎡)

바닥면적(㎡)

동수

기타

등급

[ ] 특급

[ ] 1급

[ ] 2급

[ ] 3급

관리권원분리

[ ] 해당

[ ] 해당없음

[ ] 복합건축물

[ ] 지하가

[ ] 도매ㆍ소매ㆍ전통시장

[ ] 권원별 소방안전관리자 선임

[ ] 소방안전관리자 1명 선임

신고인

관계인

[ ] 소유자

[ ] 관리자

[ ] 점유자

성명

생년월일

전화번호

업무대행

[ ] 해당

[ ] 해당없음

상호

면허번호(일자)

사업자등록번호

대표자

전화번호

계약기간

기술인력(자격등급)

주소

소방안전관리자
(선임자)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

전화번호

☎

HP

선임일자

자격등급

자격번호

. . .

경력기간

최종 교육일자

이메일

주소

총괄소방안전관리자

[ ] 해당

[ ] 해당없음

선임증 등 발급

소방안전관리자등 선임증

[ ]발급 [ ]미발급

선임이력 확인서

[ ]발급 [ ]미발급

「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제26조제1항, 같은 법 제35조 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라 위와 같이 소방안전관리자 선임을 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

소방본부장 또는 소방서장 귀하

신청인

제출서류

1. 소방안전관리자 자격증

2. 소방안전관리대상물의 소방안전관리에 관한 업무를 감독할 수 있는 직위에 있는 사람임을 증명하는 서류 및 소방안전관리업무의 대행 계약서 사본(특정소방대상물의 관계인이 소방안전관리업무를 대행하게 하는 경우만 해당합니다)

3. 해당 소방안전관리대상물의 소방안전관리자를 겸임할 수 있는 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 선임사항이 기록된 자격증(자격수첩을 포함합니다)

수수료

없음

작 성 방 법

1.「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제24조제3항에 따라 직위를 지정하여 선임하는 경우에는 직위란을 적습니다.

2. 총괄소방안전관리자인 경우 총괄소방안전관리자란에 √표 합니다.

3. 관리권원분리란은 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제35조제1항에 따라 선임하는 경우만 해당합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(뒤쪽)

관리의 권원별로 선임된 소방안전관리대상물 현황

명칭(대상)

등급

[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급

대표자

전화번호

소방안전관리자

자격등급

주소

소방안전관리

대상물

지하층

지상층

연면적(㎡)

바닥면적(㎡)

동수

명칭(대상)

등급

[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급

대표자

전화번호

소방안전관리자

자격등급

주소

소방안전관리

대상물

지하층

지상층

연면적(㎡)

바닥면적(㎡)

동수

명칭(대상)

등급

[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급

대표자

전화번호

소방안전관리자

자격등급

주소

소방안전관리

대상물

지하층

지상층

연면적(㎡)

바닥면적(㎡)

동수

명칭(대상)

등급

[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급

대표자

전화번호

소방안전관리자

자격등급

주소

소방안전관리

대상물

지하층

지상층

연면적(㎡)

바닥면적(㎡)

동수

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]