■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식]

소방안전관리보조자 선임신고서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)

접수번호

접수일시

업체코드

처리기간 즉시

소방

안전

관리

대상물

상호

용도

소재지

건축물 등

지하층

지상층

연면적(㎡)

바닥면적(㎡)

등급

[ ] 특급

[ ] 1급

[ ] 2급

[ ] 3급

신고인

[ ] 소유자

[ ] 관리자

[ ] 점유자

성명

생년월일

전화번호

소방안전관리보조자
(선임자)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

전화번호

☎

HP

선임일자

자격등급

자격번호

. . .

경력기간

최종 교육일자

이메일

주소

선임증 발급

[ ]발급

[ ]미발급

「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제5항에 따라 위와 같이 소방안전관리보조자 선임을 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

소방본부장 또는 소방서장 귀하

신고인

제출서류

1.소방안전관리자 자격증

2. 특급, 1급, 2급 또는 3급 소방안전관리대상물의 소방안전관리자가 되려는 사람에 대한 강습교육 수료증

3. 소방안전관리대상물의 소방안전 관련 업무에 2년 이상 근무한 경력이 있는 사람임을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

담당자

확인사항

선임된 소방안전관리보조자의 국가기술자격증(소방안전관리보조자의 자격 확인을 위하여 필요한 경우만 해당합니다). 다만, 담당자의 확인에 동의하지 않는 경우에는 선임자가 직접 사본을 첨부해야 합니다.

행정정보공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

선임자 (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

소방안전관리보조자 선임인력 연명부

연번

성명

생년월일

선임일자

자격종류

자격번호

전화번호

(휴대전화)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]