■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

소방안전관리자ㆍ소방안전관리보조자 선임 연기 신청서

[ ] 소방안전관리자 [ ] 소방안전관리보조자

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽))

접수번호

접수일시

업체코드

처리기간

3일

소방안전

관리대상물

상호

용도

대표자

전화번호

주소

지하층

지상층

연면적(㎡)

바닥면적(㎡)

동수(개)

사용승인일자

선임사유

[ ]신축

[ ]증축

[ ]개축

[ ]재축

[ ]대수선

[ ]용도변경

[ ]경매등

[ ]해임 등

[ ]기타

소방안전관리자 등 선임예정자

소방안전관리업무

강습교육 접수자

또는

소방안전관리자 자격시험응시자

성명

생년월일

전화번호

이메일

주소

선임예정분야

[ ]2급소방안전관리자

[ ]3급소방안전관리자

[ ]소방안전관리보조자

강습교육

접수일자

접수번호

교육기간

자격시험

응시접수일자

응시번호

시험일자

그 밖에 필요한 사항

「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제26조제1항, 같은 법 시행규칙 제14조제3항 또는 제16조제3항에 따라 소방안전관리자(소방안전관리보조자) 선임 연기를 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

소방본부장 또는 소방서장 귀하

담당자

확인사항

1. 소방안전관리자: 소방안전관리 강습교육 접수 또는 소방안전관리자 자격시험 응시 여부

2. 소방안전관리보조자: 소방안전관리 강습교육 접수 여부

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

소방본부장 또는 소방서장

신청서

▶

접수

▼

심사

▼

선임기간 통보

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결재