■ 소방시설 자체점검사항 등에 관한 고시[별지 제2호서식]

소방시설 점검인력 배치확인신청서(대상물 2개 이상)

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하며, 배치장소 및 배치일차는 필요시 추가합니다.

처리기간

즉시

□ 점검대상수 : 개소 □ 이웃 점검대상물간 최단주행거리 합계 : ㎞

①

배치장소

(점검대상)

상 호

(명 칭)

점검구분

종합[ ] 작동[ ]

소 재 지

관 계 인

미보유시설

스프링클러설비[ ] 제연설비[ ]

물분무등 소화설비[ ]

용 도

소방대상물

현 황

연면적 ㎡, 개동

아파트 총 세대수: 세대(85㎡ 초과 세대, 이하 세대)

②

배치장소

(점검대상)

상 호

(명 칭)

점검구분

종합[ ] 작동[ ]

소 재 지

관 계 인

미보유시설

스프링클러설비[ ] 제연설비[ ]

물분무등 소화설비[ ]

용 도

소방대상물

현 황

연면적 ㎡, 개동

아파트 총 세대수: 세대(85㎡ 초과 세대, 이하 세대)

배치인력

(점검인력)

구 분

성 명

자격구분

자격증 번호

비 고

주인력

보조인력

①

보조인력

②

보조인력

③

보조인력

④

보조인력

⑤

보조인력

⑥

보조인력

⑦

배치상황

전체기간

년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)

보조인력

배치여부

보조인력

①

보조인력

②

보조인력

③

보조인력

④

보조인력

⑤

보조인력

⑥

보조인력

⑦

계

1일차

명

2일차

명

3일차

명

4일차

명

5일차

명

「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제22조와 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 위와 같이 소방시설 점검인력 배치를 신고합니다.

년 월 일

소방시설 관리업체 : 등록번호 : 제 호

대 표 자 : (서명 또는 인)

주 소 :

210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]